Whiplash-Associated Disorder (WAD)

Whiplashsyndroom treedt op na een plotselinge beweging van het hoofd en de nek, vaak als gevolg van een auto-ongeluk. Symptomen kunnen zijn: nekpijn, hoofdpijn, duizeligheid en soms concentratieproblemen. Behandeling kan bestaan uit pijnmedicatie, TENS, acupunctuur, fysiotherapie, nekoefeningen om de spieren te versterken en de mobiliteit te verbeteren. Bij langdurige klachten kan een echogeleide radiofrequente behandeling van de rami dorsalis medialis zenuw worden overwogen.

Er zijn 4 verschillende graderingen, waarbij alleen de lichtere gevallen van whiplash (WAD I en II) zonder aantoonbare lichamelijke/ neurologische of radiologische afwijkingen hier zullen worden besproken.

STI classificatie
Graad 1	Graad II	Grade III	Grade IV
GEEN  Nek/ hoge rugpijn	Nek / hoge rugpijn Verminderde bewegelijkheid :okale drukpijn	Nek / hoge rugpijn met neurologische symptomen: Verminderde reflexen Verminderd gevoel Verminderde kracht	Nek / rugpijn met aanwezigheid van een breuk / dislocatie

De gevolgen van een whiplash worden op basis van tijd ingedeeld in:

Whiplash klachten

Psychische klachten

Impact van whiplash associated syndrome

Het natuurlijk beloop van whiplash is gunstig. Ongeveer 85% van de patiënten kan binnen 6 maanden na een ongeluk hun normale activiteiten weer ontplooien.

In ongeveer 15% tot 30% van de whiplash patiënten blijven de klachten chronisch aanwezig. [9]

Bij ongeveer 25% van de whiplash patiënten treedt een verlaging van de kwaliteit van leven op. [10]

Risicofactoren die kans op whiplash klachten vergroten

Mechanisme van klachten

Nek- en hoofdpijn

De klachten van nek- en hoofdpijn worden deels verklaard door de versnellende krachten op de hoge wervels in de nek. Hierdoor ontstaat een onnatuurlijke buiging, strekking van de bovenste nekwervels en abnormale activiteit in de achterhoofdspieren. Yoganandan et al. Biomechanical mechanisms of whiplash injury. Traffic Inj Prev 2002;3:98-104

De klachten in de lage nek ontstaan door het samendrukken en vervolgens strekken van de nekgewrichten en scheuren of uitstulpen van de tussenwervelschijven tijdens het ongeluk. [17]

De klachten kunnen worden versterkt doordat tijdens het ongeluk de nek is gedraaid. [18]

Verstoring van positiezin

Bij patiënten met whiplash zijn er aanwijzingen dat ook het vermogen om delen van het eigen lichaam waar te nemen in de ruimte (positiezin of propriocepsis) verstoord is. Vaak gaat dit dan gepaard met duizeligheidsklachten en wankeligheid. [19][20][21]

Oorzaken hiervan zijn:

Post traumatisch stress syndroom (PTSS)

Vaak hebben patiënten met whiplashsyndroom een post-traumatische stress stoornis (PTSS), die gepaard kan gaan met een verhoogde pijngevoeligheid en verminderde nekbewegelijkheid. PTSS kan bijdragen aan het ontwikkelen van een chronisch pijnsyndroom [26][27][28] Bij patiënten met in de eerste week ernstige whiplash klachten kan het zinvol zijn om te screenen voor PTSS.[28]

Is een whiplash hetzelfde als een hersenschudding?

Een hersenschudding wordt ook wel een mild traumatisch hersenletsel genoemd. 

Mild traumatisch hersenletsel

De definitie van mild traumatisch hersenletsel is hoofdtrauma, waarbij:

Er zijn diverse studies die een verband laten zien tussen whiplash-syndroom en een mild traumatisch hersenletsel. [30][31]

Een verklaring hiervoor is dat zowel whiplash-syndroom als hersenschudding worden veroorzaakt door hetzelfde mechanisme. [32][33][9]

Bij crashtesten bleek dat door de crashimpact naast whiplash ook in 25% van de situaties een hersenschudding kan optreden. [32] 

Een hersenschudding ontstaat door een plotselinge versnelling van het hoofd. Deze versnelling wordt in G-kracht uitgedrukt. 1G is de vrijeval versnelling. In een achtbaan mag een persoon maximaal 5,2G ervaren, verticaal op het lichaam zodat de nek en hoofd niet beweegt. Dus 5 maal een zo grote zwaartekracht op het lichaam, alsof je lichaam 5 maal zwaarder is. Een hersenschudding ontstaat wanneer de G-kracht tussen 60G en 160G ligt.[33]. Whiplash kan al ontstaan bij een kracht van 4,5G op de nekspieren. [9]. Dit zou kunnen verklaren waarom beide aandoeningen vaak dezelfde klachten en mate van beperkingen aanwezig zijn.

Klachten	TBI	WAD	Literatuur
Aanhoudende klachten	75% na 6 maanden	50% na 6 maanden	[34] [35]
Nekpijn	Ja	Ja	[36]
Hoofdpijn	Ja	Ja	[36]
Duizeligheid	Ja	Ja	[36] [37]
Oogproblemen	Ja	Ja	[37] [38]
Houding– en balansproblemen	Ja	Ja	[39] [37]
Geheugenproblemen	Ja	Ja	[40]
Voorspellende factoren Pijn en beperking na trauma  Psychologische factoren: Angst, depressie, catastroferen, PTSS, coping problemen)	Ja	Ja	[41] [39]

Welke aandoeningen kunnen lijken op whiplash associated syndrome?

Rode vlaggen [42]

Hoe tonen we whiplash associated syndrome aan?

Whiplash wordt aangetoond aan de hand van het verhaal en lichamelijk onderzoek. 

Er is momenteel geen beeldvormend onderzoek of neurofysiologisch onderzoek die een whiplash kan aantonen of uitsluiten. Een MRI of elektromyografie is alleen zinvol indien er onverklaarbare neurologische afwijkingen zijn bij het lichamelijk onderzoek. [43] Indien er tijdens het lichamelijk onderzoek aanwijzingen zijn dat de cervicale facetgewrichten betrokken kunnen zijn, kan een diagnostische facetblokkade worden overwogen. [44]

Wat kan ik zelf doen aan whiplash klachten?

Whiplash klachten gaan in de meeste gevallen (85%) vanzelf over. Het is belangrijk om te blijven bewegen. Het oude adagium in de pijngeneeskunde: ‘rust roest’ of ‘if you don’t use it, you’ll loose it’ is bij whiplash van toepassing. 

Vaak is het nemen van paracetamol en een NSAID (diclofenac, naproxen, ibuprofen) gedurende 2 weken voldoende om de pijnklachten te verminderen. Indien na deze periode de klachten blijven bestaan is het belangrijk om contact op te nemen met de huisarts.

Een nekkraag is niet effectief en zorgt voor een trager herstel dan actieve therapieën. [45][46]. Wij raden het gebruik van een nekkraag af. 

Behandeldoelen

Advies

Duidelijke uitleg over de klachten en het te verwachten gunstige natuurlijke beloop

Fysiotherapie

Start direct met (actieve) oefentherapie om verergering van de klachten en verstijving van de nek te voorkomen. Hierbij is er voordeel bij het toepassen van zgn. phasic exercises in de eerste weken na het ontstaan van whiplash klachten. 

Actieve behandelingen zijn beter dan passieve behandelingen (zoals een halskraag). Verder is elke fysiotherapeutische behandeling beter dan GEEN behandeling. [47]

Psychologische ondersteuning

Aangezien de meeste patiënten met een lichte whiplash (WAD I & II) spontaan herstellen, is het meestal niet zinvol een neuropsychologisch onderzoek in de eerste maanden na het ongeval te verrichten, tenzijgeheugen- en concentratieproblemen, op de voorgrond staan (Kovács 2004)

Indien er aanwijzingen zijn van ernstige whiplashklachten in de eerste weken na het ongeluk, kan het zinvol kan zijn om de patiënten te screenen op PTSS klachten. Recentelijk werd aangetoond dat ‘stress inoculation training’  vroeg na het ontstaan van de whiplashklachten kan helpen om langdurige pijn en beperkingen te voorkomen.[48]. Stress inoculation therapy is een vorm van cognitieve gedragstherapie die is ontworpen om mensen te helpen beter om te gaan met stressvolle situaties. De therapie bestaat uit verschillende fasen. In de eerste fase helpt de therapeut de persoon om bewust te worden van hun stressreacties en denkpatronen die hieraan ten grondslag liggen. Vervolgens worden coping-strategieën aangeleerd, zoals ontspanningstechnieken, ademhalingsoefeningen en positieve zelfspraak. Deze strategieën worden geoefend en versterkt in de loop van de therapie.

Medicatie

Start de behandeling met paracetamol of NSAID’s (ibuprofen, diclofenac, naproxen). 

Andere medicatie zoals fluoxetine (SSRI) of amitriptyline (TCA) bij whiplash klachten zijn niet onderzocht. [47]

In een recente studie werd een duidelijke verbetering gezien van whiplash klachten na het starten van pregabaline (anti-epilepticum) tot en met 6 maanden na het trauma. [49]

Invasieve pijnbehandeling

Invasieve behandelingen worden pas na minimaal 6 maanden whiplash-klachten overwogen. 

Triggerpoint injecties

Gecombineerd met het stretchen van de nek zijn ultrasound behandelingen en triggerpoint behandelingen even effectief. [r=10678603]

Er is GEEN verschil in effectiviteit tussen alleen intra-articulaire cervicale facet injecties met lokaal verdovingsmiddel of alleen ontstekingsremmers [44]

Botulinum toxine A (BOTOX)

Diverse onderzoeken hebben laten zien dat Botulinium toxine A (Botox) NIET effectief is tegen nekpijn bij patiënten met een chronische whiplash. [50][51]

Epidurale injectie met een ontstekingsremmer

Een epidurale injectie met een ontstekingsremmer is met name effectief bij patiënten met whiplash die ook uitstralende pijn (radiculaire pijn) hebben ontwikkeld (WAD 3). Deze therapie heeft GEEN toegevoegde waarde bij patiënten zonder uitstraling naar de arm (WAD I-II).

Radiofrequente (RF) behandeling van de facetgewrichten (rami dorsalis medialis zenuw)

Radiofrequente (RF)-behandeling van de zenuwen naar het facetgewricht kan minimaal 50% pijnvermindering geven gedurende ongeveer ¾ jaar. Ook heeft deze ingreep een gunstig effect op de bewegelijkheid en spierkracht van de nek. [52][53]. Een radiofrequente behandeling van de zenuwen naar het facetgewricht zorgt ook voor vermindering van psychologische stress. [54]. Uiteraard moet tijdens het lichamelijk onderzoek duidelijk zijn geworden dat de facetgewrichten pijnlijk zijn, voordat deze behandeling wordt overwogen.