Occipitalis neuralgie

Occipitalis neuralgie is een aandoening waarbij de zenuwen die door de achterkant van het hoofd lopen, bekend als de occipitale zenuwen, beklemt raken en pijn veroorzaken. Dit kan leiden tot een stekende, brandende of kloppende pijn in het achterhoofd, de nek, die soms uitstraalt tot boven aan het oog. Behandeling kan bestaan uit fysiotherapie, TENS, acupunctuur, medicatie en echogeleide zenuwblokkades. Met een proefblokkade kan de diagnose gemakkelijk worden gesteld.

A: atlanto-axiaal gewricht. B: atlanto-occipitaal gewricht, C: occipitalis major, D: auricularis posterior, E: occipitalis minor. F: derde occipitale zenuw

Klachten bij occipitalis neuralgie?

De volgende klachten kunnen optreden bij occiptalis neuralgie. [2][3]

Diagnose occipitalis neuralgie

A	Er is sprake van eenzijdige of beiderzijds pijn in het gebied van de grote, kleine en derde achterhoofdzenuw (= nervus occipitalis major, minor en tertius)
B	De pijn heeft de volgende kenmerken:Frequente kortdurende aanvallen van enkele seconden tot minutenErnstige pijnSchietend, stekend, scherp qua karakter
C	De pijn kan samengaan met: Onprettig gevoel, zoals tintelingen of prikkelingen, gevoel of aanrakingspijn van hoofdhuid of harenGevoeligheid over het traject van de zenuwenPijnlijke triggerpunten over het traject van de grote achterhoofdzenuw
D	De pijn verdwijnt na een blokkade met een lokaal verdovingsmiddel
E	Er is geen andere verklaring voor de klachten.

Impact occipitalis neuralgie

Ongeveer 1% van de patiënten die hulp zoekt in een hoofdpijnkliniek heeft occipitalis neuralgie. Hiervan is ruim 80% vrouw. [2]

Risicofactoren

Whiplash na een ongeluk is een risicofactor voor het ontstaan van occipitalis neuralgie.

Handel TE, Kaplan RJ. Occipital Neuralgia. In: Essentials of physical medicine and rehabilitation, Frontera WR, Silver JK (Eds), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, PA 2002. p.38.

Oorzaken van occipitalis neuralgie

Neurologisch	Multiple sclerose (MS) C2 myelitis Schwannoom (goedaardige zeldzame tumor die ontstaat in de cellen van Schwann. Dit zijn cellen die een beschermende laag om de zenuwvezels vormen)
Bloedvaten	Irritatie van zenuwwortels C1/C2 door (afwijkende) bloedvaten
Spieren	Verhoogde spierspanning De meest voorkomende plaats waar de occipitalis major zenuw beklemt raakt is op de plaats waar de zenuw de aponeurose van de trapezius spier perforeert
Bot afwijking	C1-C2 nekwervel artrose Hypermobiliteit van de atlas (wervel C1) Tumoren  Botvorming (Callus) na een fractuur C1/C2

Welke aandoeningen kunnen dezelfde klachten veroorzaken?

Alle structuren, die geïnnerveerd worden door de zenuwwortels C1 tot C3 kunnen occipitalis neuralgie-achtige klachten geven. [6]

Oorzaak vanuit het hoofd

Oorzaak vanuit de nek

Handel TE, Kaplan RJ. Occipital Neuralgia. In: Essentials of physical medicine and rehabilitation, Frontera WR, Silver JK (Eds), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, PA 2002. p.38

Hoe tonen wij occipitalis neuralgie aan?

De diagnose wordt gesteld door het klachtenpatroon en een positieve proefblokkade met lokaal verdovingsmiddel van de nervus occiptalis major. Deze proefblokkade ook positief kan zijn bij migraine en clusterhoofdpijn.[7][8]

Er wordt wel aangeraden om een röntgenfoto te maken om andere oorzaken uit te sluiten. 

Soms kan op indicatie aanvullend een CT/ MRI of EMG worden verricht. 

Conservatieve behandeling

Fysiotherapie

Verminderen van spierspanning, die de klachten in stand houdt of verergert

Verbetering van houding door bv Ceasar of Mckenzie.

Medicatie

Pregabaline

Pregabaline is een anti-epilepticum (uitleg), die vaak wordt voorgeschreven bij zenuwpijn. Het is wisselend effectief bij occipitalis neuralgie. [9] Farmacotherapeutisch kompas

Amitriptyline

Amitriptyline is een tricyclisch antidepressivum. Het remt de heropname van noradrenaline en serotonine in de hersenen en heeft tevens een sterke antihistaminerge en anticholinerge werking. Amitriptyline heeft hierdoor een gunstig effect op de stemming. Daarnaast vermindert het ook zenuwpijn en verbetert het de nachtrust. [9] Farmacotherapeutisch kompas

Amitriptyline wordt met wisselend succes toegepast in de behandeling van occipitalis neuralgie.

Handel TE, Kaplan RJ. Occipital Neuralgia. In: Essentials of physical medicine and rehabilitation, Frontera WR, Silver JK (Eds), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, PA 2002. p.38

Baclofen

Baclofen is een spierverslapper, die vaak bij spierspasticiteit en pijnaandoeningen in het gelaat en hoofd wordt voorgeschreven. Farmacotherapeutisch kompas

Het wordt met wisselend succes toegepast in de behandeling van occipitalis neuralgie.[9]

Carbamazepine

Carbamazepine is een anti-epilepticum. Het wordt in de praktijk ook voorgeschreven voor de behandeling van aanvalsgewijze zenuwpijn in hoofd en gelaat.

Cranial neuralgias and central causes of facial pain. In: Mechanism and management of headache, Lance JW, Goadsby PJ (Eds), Elsevier Butterworth Heinemann, Philadelphia 2005. p.333

Invasieve pijnbestrijding occipitalis neuralgie

Injectie van de occipitalis zenuw met lokaal verdovingsmiddel en ontstekingsremmer

In twee kleine studies werd slechts een kortdurend effect gezien van een injectie met corticosteroïden ter plaatse van de nervus occipitalis major op het achterhoofd. In de ene studie werd door slechts 20% van de patiënten na 2,5 maand adequate pijnstilling ervaren. [4] De andere studie had na 1 maand slechts 36% van patiënten nog effect van de behandeling. [1]

Complicaties

Gepulseerde radiofrequente (PRF) behandeling van de occipitalis zenuw

Een gepulseerde radiofrequente behandeling kan een uitkomst bieden voor een occipitalis neuralgie. In een studie bleek dat patienten gemiddeld 6 maanden meer dan 50% pijnverlichting ervaarden na een behandeling. Tevens werd een significante verbetering gezien van de kwaliteit van leven en vermindering van medicatie gebruik.[14]

Andere studies toonden ook een significante pijnvermindering aan van meer dan 50%, respectievelijk 3 en 6 maanden na een PRF behandeling.[15][16]

Bijwerkingen gepulseerde radiofrequente (PRF) behandelingen, zie elders

Botulinium toxine A (botox) subcutaan

Met deze techniek wordt met een klein subcutaan naaldje botox geïnjecteerd in het verzorgingsgebied van de nervus occipitalis major en minor. Diverse kleine studies laten wisselende resultaten zien.[17][18]  

Een studie liet een vermindering zien van de scherpe schietende pijn, maar niet de zeurende doffe pijn.[17]

Een andere studie gaf injectie van botulinium A toxine een 75% pijnvermindering en verbetering in functioneren gedurende gemiddeld 16 weken. [18]

Gemiddeld geeft een botulinium toxine A injectie na 3 dagen pijnvermindering. Na 3 weken is de werking optimaal en na 3 maanden is de behandeling uitgewerkt.

Farmacotherapeutisch kompas

Gepulseerde radiofrequente (PRF) behandeling van wortel C2

Alleen in studie verband

Neuromodulatie van de occipitalis zenuw

Dit is een behandeling waarbij elektroden worden geplaatst naast de occipitalis zenuw, die zijn aangesloten aan een interne pacemaker. Deze elektrische stimulatie overstemt de pijn. Tevens versterkt de behandeling processen in het centrale zenuwstelsel die pijn kunnen verminderen.

Nervus occipitalis neurostimulatie. wordt alleen in gespecialiseerde centra uitgevoerd bij patiënten die niet reageren op andere behandelingen, zoals Amsterdamumc, CWZ,

De resultaten hiervan zijn veelbelovend. In diverse studies wordt bij 85% van de patiënten meer dan 50% pijnvermindering gezien na gemiddeld 22-28 maanden. [21][22]

Complicaties

Aanbeveling behandeling occipitalis neuralgie

1. Lokale injectie van lokaal verdovingsmiddel en onstekingsremmer ter plaatse van nervus occipitalis
2. Indien dit geen verbetering geeft kan een gepulseerde radiofrequente (PRF) behandeling worden overwogen.
3. Bij therapie-resistente klachten kan in gespecialiseerde centra implantatie plaatsvinden van electroden ter plaatse van de nervus occipitalis
4. Er is conflicterend bewijs voor het toepassen van botulinium toxine !

Een gepulseerde radiofrequente (PRF) behandeling van wortel C2 of C3 kan alleen in studie verband plaatsvinden.

Van Zundert J. Evidenced-based interventional pain medicine. According to clinical diagnoses. 2012